■                                                                                               ■

[별지 제2호 서식]

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에  ☑ 하고 기재하십시오.                              (앞 면)

산업재해보상보험

요 양 급 여 신 청 서

처리기간

7일

공통

①신청구분

□ 최초요양  □ 재요양  □ 진폐  □ 전원  □ 병행진료

재해자

(신청인)

②성명

③주민등록번호

-

④주소

□□□-□□□

⑤재해발생일

년월일시

최

초

요

양

․

진폐

․

전원

․

병행진료

⑥사업장관리번호

⑦사업개시번호

⑧국적

⑨직종

□□□

⑩채용년월일

년 월 일

⑪출근시간

⑫퇴근시간

⑬작업개시시간

⑭재해자와 사업주의 관계

□동업자          □친인척         □해당 없음

⑮재해원인 및 발생상황

※ 재해경위 등 주요사항을 사실과 달리 기재하여 보험급여를 지급받은 경우에는 「산업재해보상보험법」 제84조에 따라 배액징수 등 불이익 처분을 받게 되니 사실대로․구체적으로 기재하셔야 합니다.

어디에서(구체적장소)

무엇을 하기 위해

(작업내용, 목적)

무엇을 사용하여

(작업도구,취급물질)

어떻게 하다가

(경위,동작, 움직임)

어떤 이유 때문에

(물적․인적 원인)

어떻게 재해를 당함

(별지사용 가능)

목격자 또는 최초사고인지자

성명

연락처

신청인과의관계

가 해 자 (있 는 경 우)

성명

연락처

신청인과의관계

전원신청시(최초요양과 동시에)

의료기관명

소재지

☎

재해발생 이후 현재 요양 중인

의료기관 전에 진료 받은 의료기관

*3개 이상인 경우 별지사용가능

의료기관명

소재지

☎

의료기관명

소재지

☎

본 재해와 동일 사유로 「민법」 기타 법령에

따라 보상 또는 배상을 받았는지 여부

□ 예   □아니오

<구비서류>

1. 초진소견서(최초요양)

2. 재해경위 등 사실 확인을 위한 관계인의 진술 또는 서류

접수일자

접수번호

처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷면에 재요양 신청이 있습니다.)

■                                                                                                 ■

(뒷 면)

재요양	재요양을 받는 사유를 기재	(별지사용 가능)
	본 재해와 동일한 사유로 「민법」 기타 법령에 따라 수령한 보상 또는 배상내역(「산업재해보상보험법」제80조 규정 관련)		수령일자		수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
			첨부서류		1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
	□ 확 인 서 본인은 재요양을 신청하기 전에 보험가입자 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당한 금품을 받지 아니하였음을 확인합니다. 확 인 자 (인)
	<구비서류>	1. 초진소견서(재요양) 2. 받은 금품의 내역 및 금액을 알 수 있는 판결문․합의서 등의 서류 (보험급여에 상당한 금품을 받은 경우에 한함)
공통	위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 사업의명칭 : 소 재 지 : 사 업 주 : (서명 또는 날인) 전화번호 : 휴대폰 : E-mail :			위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 날인) 전화번호 : 휴대폰 : E-mail : 대 리 인 : (서명 또는 날인)
	근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
	□ 요양급여신청서 제출 대행에 대한 동의(위임) 위 본인은 요양급여신청을 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단에 제출〔고용․산재보험토탈서비스(total.kcomwel.or.kr) 제출 포함〕하는 것에 대하여 동의합니다. 위임하는 자(신청인) (서명 또는 인) 위임받는 자 (서명 또는 인)

<기재요령>

1. 본 신청서는 최초 요양, 재요양 신청시 구분 기재하여 신청합니다.

2. ⑦항 사업개시번호는 동종사업 일괄적용사업장의 최초요양급여 신청시 기재합니다.

3. ～항은 요양급여신청서 제출당시 산재보험 의료기관이 아닌 이전에 경유한 의료기관이 있는 경우 기재합니다.

<유의사항>

1. 요양급여신청서는 3부를 작성하여 공단의 관할지역본부(지사), 산재보험 의료기관, 소속사업장에 각 1부씩 제출합니다.

2. 사업주의 날인거부 등으로 사업주의 날인을 받지 못한 경우에는 공단은 재해자의 요양급여신청 사실을 사업주에게 통지하고, 10일 이내에 사업주의 의견을 제출하도록 하므로, 그 확인을 위하여 민원처리기간이 지연될 수 있습니다.

3. 재요양신청서는 신청인의 치료종결 당시 산재보험 의료기관을 관할하는 공단의 지역본부(지사) 또는 사업장을 관할하는 공단의 지역본부(지사)에 제출하시기 바랍니다.

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(앞면에 최초요양급여 신청이 있습니다.)

[별지 제3호 서식]

※ 굵은 선 안은 의료기관에서 기입하지 않습니다.                                                                 (앞 면)

산 업 재 해 보 상 보 험

초진소견서 (□ 최초요양 □ 재요양)

① 성명

② 주민등록번호

③ 재해일자

-

년월일

④ 의료기관 최초  도착일시

년     월    일  (    :    )

⑤ 내원방법

□걸어서   □부축해서   □들것   □휠체어

⑥ 재해당시 의식소실   □ 없었음  □ 약   시간(분)  □ 계속

⑦ 재해 후 최초 진료개시일

년     월    일  (    :    ) □ 본원 □ 타 의료기관

⑧ 상병명과 상병코드

진단명

상병코드(KCD)

진단명

상병코드(KCD)

⑨ 귀하가 알고 있는 재해경위 (재요양 신청일 경우 재요양 대상 상병 및 사유 기재)

⑩ 환자가 호소하는 증상(환자의 표현대로)

주요검사 : □X-ray □MRI □CT □초음파 □근전도 □관절경 □적외선체열검사 □정신상태검사 □심리학적검사 □기타 (            )

※ 주요소견 기재 또는 결과지 첨부

※ 통증부위를 “X"로 표시하고 통증정도(시각통증척도 1～10)기재. 외상명, 상처 크기 기재

<첨부서류>	1. 신청 상병을 확인할 수 있는 각종 검사자료 및 결과지 각1부. 2. 절단, 화상, 좌멸창, 욕창은 환부 칼라사진 3. 정신질환의 경우 진단의 근거를 의학적으로 입증할 수 있는 응급진료 또는 초진기록지 등 의무기록 및 각종 검사 결과지 각1부.(뇌영상 검사, 뇌파 검사, 심전도 검사, 정신상태 검사, 심리학적 검사, 갑상선 기능검사 등)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

(뒷 면)

⑫ 상병상태에 대한 종합소견(주요 이학적 검사 및 도수 검사 등)

※ 상병상태 소견에 대하여 별지 사용 가능

과거 귀원에서 동일한 질병으로 진료한 기록이 있습니까?  □ 예 □ 아니오

기존질환 □없음

□호흡기계	□결핵 □천식 □만성폐색성폐질환			□근골격계	□퇴행성관절염 □류마티스관절염 □골다공증 □통증
□순환기계	□고혈압 □협심증 □판막질환 □고지혈증			□신경정신계	□뇌경색 □뇌출혈 □신경증 □정신병
□내분기계	□당뇨 □(부)갑상선질환 □부신질환 □뇌하수체질환			□비뇨생식기계	□전립성비대 □요로결석 □요실금 □신기능저하
□소화기계		□궤양 □간경화증 □췌장질환		□기타
□장기복용약물			□부신피질홀몬 □당뇨약 □고혈압약 □항혈전제□기타 약물명( )
과거시술내역(일시․시술명․부위․의료기관)

입원

예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (    주)

사    유

□수술 □의식장애 □외․기기고정 □석고붕대고정 □절대안정 □안정 및 보호 □이동불가

□기타

통원

예상기간

년    월    일  ∼        년    월    일 (    주)

사유

취업치료여부

(근무병행치료)

※취업치료(근무 병행치료)는 치료받으면서 근무가 가능한 상태를 말함(의학적 판단)

□정상취업치료가능 □부분취업치료가능 □취업치료 불가능 : 향후 (    )개월 후 가능성 재판단

협진․병행진료가 필요한 진료과목

계속 동반치료가 필요한 기존질환명

향후 재활 전문치료 필요성

□필요 □불필요 □추후판단 : (     )개월 후 재 판단

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

작성일자             년     월     일

의료기관 주소

의료기관명                                    (인)

의사면허번호               호

전문 과목 (              )  전문의          호

성명                         (인)

근로복지공단                   본부(지사)장  귀하

자문의 소견

년   월   일              자문의                     (인)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

초진소견서 작성요령

재해를 당한 근로자의 치료를 담당하는 주치의사는 근로자가 최초 요양급여를 신청할 때 업무상 재해여부에 대한 의학적 소견과 앞으로의 치료계획에 대하여

또는 근로자가 업무상 재해로 치료를 끝낸 후 상병이 악화되었거나 상병이 재발되어 적극적 치료가 필요하여 재요양급여를 신청할 때 의학적 소견과 앞으로의 치료계획에 대하여 작성하는 서류입니다.

초진소견서는 산재근로자에 대한 업무상 재해여부, 요양기간, 증상고정여부 등을 결정하는데 필요하고 중요한 의학적 정보를 제공해 줄 수 있는 일종의 진단서와 같은 것으로써 가능한 자세히 기록해 주시기 바랍니다.

[앞면]

1. 일반사항 및 상태소견

③ 재해일자

근로자가 재해를 입은 날이나, 질병의 경우에는 발병일을 말하며, 발병일이 명확하지 않은 경우 초진날짜를 기록합니다.

④ 의료기관 최초 도착일시

현재 치료 중인 의료기관에 처음으로 도착한 날과 시간을 기재합니다.

⑤ 내원방법

의료기관에 해당 근로자가 어떻게 왔는지 그 방법을 표시 합니다.

⑥ 재해당시 의식소실

재해를 입은 후 의식불명 상태였던 경우 의식소실이 있었던 동안의 시간을 기재합니다.

⑦ 재해 후 최초 진료개시일

재해를 입은 후 처음으로 진료를 시작한 날을 기재합니다. 만일 현재 요양 중인 의료기관에서 재해를 입은 후 최초로 진료 받았다면 ④번 「의료기관 최초 도착일시」와 내용이 같습니다.

⑧ 상병명과 상병코드

진단명과 한국표준질병․사인분류(KCD-5)로 주상병과 부상병을 구분하여 정확하게 기재합니다. 다만, 업무상 재해로 발생한 진단명이 아닌 기존질환은 기록하지 않습니다.

⑨ 귀하가 알고 있는 재해경위

근로자가 어떤 사유로 재해를 입은 지 주치의사가 알고 있는 이유를 육하원칙으로 기재합니다. 재요양급여를 신청하는 경우에는 재요양 상병과 사유를 기록합니다.

환자가 호소하는 증상

환자의 호소내용을 가능하면 환자의 표현대로 자세히 기재하여 주시기 바랍니다. 환자가 증상이나 병명 자체를 호소하는 경우(예 : 절단, 마비, 관절강직)에는 환자의 상병상태와 문제점을 찾아 가능한 이를 구분하여 주시기 바랍니다.

주요검사

실시한 검사 항목을 표시한 후, 주요 검사소견을 기재(별지 사용 가능) 또는 검사결과지를 첨부하여 주시기 바랍니다.

※ 통증부위 표시

통증부위를 ×로 표시하고 시각통증척도(VAS)에 따라 그 통증정도를 기재 합니다. 외상명은 근골격계질환으로 절단, 좌멸창, 화상, 염좌 등 을 기재하고 상처크기 또는 손상범위를 기재합니다.

※ VAS(Visual Analogue Scale) 통증점수

: 10cm 길이의 눈금자에 1cm간격으로 통증의 정도를 표시하여 검사자의 질문과 피검사자의 답변을 표시하는 방법

0		1			2			3			4			5			6			7				8			9		10
← 조금 아프다									보통 아프다												매우 아프다 →

※ 첨부서류란의 첨부물은 반드시 첨부하여 주시기 바랍니다.

[뒷면]

상병상태에 대한 종합소견

․주요 이학적 검사(physical examination) 소견 및 도수 검사 소견, 정신상태 검사소견, MRI․CT 등 영상 소견 들을 기초자료로 담당 환자의 전반적 상병상태에 대한 소견을 기재하여 주시기 바랍니다.

․또한 환자의 간병상태, 정신상태, 상태변화정도와 안․이비인후과․흉복부장기․기타소견이 있는 경우 기재합니다.

기존질환

근로자가 재해를 입기 전 기존질환이나 외상에 의한 후유장해가 있는 경우 그 내용을 표시하고, 이로 인해 약물을 장기 복용하고 있거나 수술을 받은 적이 있으면 이를 기재합니다.

2. 진료계획

① 입원

․예상 입원치료 기간을 기재하고, 입원치료가 필요한 사유를  표시 합니다.

․사유가 수술인 경우에는 수술명을, 의식장애인 경우에는 의식정도를, 외기기고정 또는 석고붕대 고정인 경우에는 그 종류를, 절대안정인 경우는 가장 중요한 전신 또는 환부상태를, 안정 및 보호인 경우에는 해당 정신과 질환등을 이동불가인 경우에는 마비, 하지 관절 강직 등 의학적 이유를 간단히 기재합니다.

․만일 특수 검사 등 이 외의 사유로 입원이 불가피한 경우에는 기타 란에 표시 하고 역시 그 이유를 기재하여 주시기 바랍니다.

② 통원

․예상 통원기간을 기재하시고, 통원가료가 필요한 사유(의학적 이유)를 가능한 구체적으로 기록합니다.

취업치료는 아직 치료 종결은 어렵지만 직장에서 일을 할 수 있으면서 간단한 물리치료, 일정한 상병상태 확인을 위한 진찰 등이 필요한 경우에 근무병행 진료가 가능한 상병상태에 있는 환자에게 시행할 수 있는 통원치료를 의미합니다.

․그 환자의 치료가 업무에 전혀 지장을 주지 않는 다면 정상취업가능란에 치료를 받으면서 일부 업무가 가능한 경우에는 부분취업가능으로  표시 바랍니다.

③ 협진․병행진료가 필요한 진료과목

동일한 의료기관내에서 두개의 진료과목의 진료가 필요하거나 다른 의료기관의 동시진료가 필요한 경우 그 필요한 진료과목을 기재합니다.

④ 계속 동반치료가 필요한 기존질환명

재해 전에 발생한 질환 또는 외상이 상병치료 과정에서 같이 계속적으로 치료가 필요한 경우 그 상병을 기재합니다.

⑤ 향후 재활 전문치료 필요성

재활 전문치료가 필요하여 재활 전문 의료기관 또는 진료과목의 진료가 필요할 것으로 예상되는 경우 기재합니다.