[별지 제7호 서식]

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 ☑ 하고 기재하시기 바랍니다.

산 업 재 해 보 상 보 험

처리기간

휴업,상병 :  7일

□  휴업급여

청구서

□ 상병보상연금

공통

산재

근로자

성 명

주민등록번호

-

주 소

□□□-□□□

☎

재해발생일시

년월일

수령희망은행 및 계좌번호

(예금주 :           )

□

휴

업

급

여

휴업급여 청구기간

.     .    .부터   .     .     .까지 (     일간)

근로자 확인

☑ 휴업급여를 청구한 요양기간 중 취업한 사실이 있습니까? 1.예(  )  2.아니오(  )

☑ 휴업급여 선지급을 신청하겠습니까? 1.예(  )  2.아니오(  )

※ ‘휴업급여 선지급’ 이란 휴업급여 1회분 청구 후 평균임금 산정이 지연될 경우 최저임금액을 기준으로 우선 지급받고, 차액은 평균임금 산정 이후 정산하는 제도를 말합니다.

<구비서류>

1. 재해 발생한 달을 포함한 이전 4개월간의 임금대장

(단, 연차 및 상여금지급내역이 있는 경우 재해 전 12개월간의 임금대장)

유의사항

1. 휴업급여를 청구한 요양기간 중에 취업하면 휴업급여를 받을 수 없습니다.

2. 요양기간이 아닌 기간 또는 취업한 기간에 허위 기타 부정한 방법으로 휴업급여를 받은 경우에는 받은 급여액의 2배에 해당하는 금액을 부당이득금으로 공단에 납부하여야 합니다.

3. 평균임금과 관련하여「산재보험법 시행령」제23조의 일용근로자는 일당에 0.73을 곱한 금액입니다.

□

상

병

보

상

연

금

상병보상연금 청구기간

.     .    .부터   .     .     .까지 (     일간)

<구비서류>

1. 별지 제8호의 폐질진단서

유의사항

1. 요양기간중이라 하더라도 취업을 하는 경우에는 상병보상연금을 받을 수 없습니다.

2. 상병보상연금을 받고 있던 중 폐질변동시에는 폐질상태변동신고서를 제출하여야 합니다.

공통

본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상보험법 제80조)

수령일자

수령금액

보상 또는 배상내역(수령근거)

첨부서류

1. 합의서     2. 판결문    3. 영수증    4. 기타

위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.

년     월     일

사업장명                          ☎

소 재 지

사 업 주                         (서명 또는 날인)

산업재해보상보험법시행령 제21조제1항의 규정에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청  구  인               (서명 또는 날인)

☎

근로복지공단                              지역본부(지사)장 귀하

접수일자

접수번호

처리기한

.   .   .

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)

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